Operationen av 12-åringen genomfördes i maj 2016, och flickan skulle enligt planen kallas till kontroll i oktober. På grund av brist på läkartider prioriterades andra patienter.
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) anser att flickan inte har fått god vård och kritiserar nu därför Landstinget i Kalmar län efter händelsen.
Barn- och ungdomskliniken i Västervik uppger att de brustit, och att de sedan händelsen arbetar med att förbättra rutinerna.