Ivo:s tillsyn visar allvarliga brister i 21 av 26 granskade verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård av barn och unga, både i vårdmiljön och i användandet av tvångsåtgärder.
– Det allvarligaste vi har sett i den här granskningen är att man har genomfört tvångsåtgärder såsom fastspänningar av barn och unga utan lagstöd, säger Marie Åberg, avdelningschef på Ivo.
I ett fall hade ett barn spänts fast med bälte vid en visitering, trots att det bara får ske vid omedelbar fara där andra åtgärder inte räcker till.
I andra fall har sondmatning under fastspänning planerats i förväg. En patient som sondmatades med tvång en till två gånger om dagen fick då ha slangen kvar i näsan.
Det finns också exempel på att inhyrda väktare använts i den patientnära vården, vilket barn upplevt som en stark integritetskränkning.
Ivo ser allvarligt på att flera verksamheter saknar kunskap om vad som är en tvångsåtgärd och vilka krav som finns när en sådan används.
– Tvångsåtgärder begränsar och inskränker den personliga integriteten för en redan väldigt utsatt grupp. Därför är det väldigt allvarligt om verksamheter inte beaktar barnets bästa i varje beslut som fattas och i varje åtgärd som genomförs, säger Marie Åberg.
I elva verksamheter är bristerna så allvarliga att vårdgivarna måste redovisa för Ivo hur man ska komma till rätta med dem.